打击欺诈骗保 筑牢医保基金防火墙

  潜江新闻网讯(通讯员 胡家浩 袁涛)8月2日,笔者从全市打击欺诈骗保专项活动阶段性总结会议暨工作推进会上获悉,今年3月以来,市医疗保障局持续开展打击欺诈骗保专项治理行动,对全市315家定点零售药店、35家定点医疗机构进行了拉网式清查。截至7月底,现场检查定点零售药店235家,发现问题27家,处理27家,约谈限期整改14家,暂停医保服务12家,解除定点协议2家;现场检查定点医疗机构29家,发现问题20家,约谈限期整改8家,追回医保基金17.7万元,为患者追回资金0.9万元,我市欺诈骗保的势头得到有效遏制。

 

  市医疗保障局向全市定点药店、定点医疗机构通报了典型案例,要求各定点零售药店、定点医疗机构引以为戒,警钟长鸣。

 

  案例一:不合理检查、无医嘱收费,龙湾卫生院被追缴医保基金5292.1元。

 

  5月13日至17日,市医疗保障局在龙湾卫生院进行专项检查时,发现该院对患者李某、陈某存在不合理检查的违规行为,对患者代某、张某、黄某存在无医嘱收费的违规行为,共涉及金额5292.1元。

 

  在专项检查中抽取的21名患者中存在涉嫌违规现象多达10人,为此,市医疗保障局对龙湾卫生院做出次月医保基金给予拒付5292.1元的决定,并责成该院自查自纠。

 

  案例二:涉嫌超标准收费、分解住院,恒昌精神病康复医院被追缴医保基金4.69万元。

 

  6月12日,市医疗保障局在恒昌精神病康复医院进行巡查时,发现该院对部分患者的治疗中,A类量表测量为每两天一次,B类量表每三天一次,治疗项目频次异常,涉嫌超标准收费金额达33980元。

 

  检索该院出院病人信息时发现患者刘某、何某等出院时间和下一次住院时间相隔过短。以上两种行为分别违反《潜江市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》第六十二条第10款、第3款之规定。

 

  经核查,市医疗保障局分两次追回恒昌精神病康复医院医保基金4.69万元,并责成该院严格医保操作流程,开展自查自纠。

 

  案例三:重复检查收费,张金卫生院、浩口卫生院被追缴医保基金各1100元。

 

  7月18日、23日市医疗保障局在张金卫生院、浩口卫生院进行巡查时,发现张金卫生院对患者胡某、张某,浩口卫生院对患者陈某存在重复检查收费的违规现象。

 

  市医疗保障局对张金卫生院、浩口卫生院作出追缴医保基金1100元的决定。

 

  案例四:药店库房摆放大量生活用品,人民大药房浩口店被停机。

 

  7月,市医疗保障局在对定点药店进行巡查时,发现人民大药房浩口店库房大量摆放生活用品,依照《潜江市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》第六章第二十条、第二章第六条、第六章第十九条之规定市医保局对该店作出停机处理。

 

  案例五:不合理诊疗、超标准收费、分解住院,市中心医院被追缴医保基金7.6万元。

 

  5月13日至17日,市医疗保障局在市中心医院进行专项检查时,发现该院在对患者蒋某、黄某、郑某等的诊疗过程中存在不合理诊疗、超标准收费的违规行为,马某等四名患者疑似分解住院,涉案金额7.6万元。

 

  经核查,市医疗保障局对市中心医院作出追缴医保基金7.6万元的决定,并责成该院严格医保流程,开展自查自纠。

 

  市医疗保障局再次向全社会公布打击欺诈骗保举报电话0728-6244530,欢迎全社会对医保基金的使用进行监督,筑牢医保基金防火墙。

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